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只要醫生診斷失能一定賠失能保險金?

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A罹患雙眼白內障,治療超過6個月後,左眼視力甚至低於0.01。

他認為自己已經符合保單視力障害第6級失能,申請失能保險金及失能扶助金。

保險公司拒賠,法院也判他敗訴。

關鍵在這個失能狀態是不是已經確定無法恢復?

保單寫到視力永久在萬國式視力表0.02以下,而且原則上必須經過一定期間的治療。

問題就在永久兩個字。

法院送醫院鑑定後發現男子的白內障其實可以透過手術治療。

他當時之所以不能接受手術,是因為血壓控制不佳、恐慌症等問題,必須先把身體狀況控制好,再評估接受白內障手術。

然而現在不能開刀,不代表以後也不能開刀。

更重要的是,病歷還記載男子曾表示自己血壓高沒有在控制,醫師也曾多次建議進一步檢查或轉院,但遭到拒絕。
因此法院認為他的高血壓並不是沒有治療或改善的可能,而是沒有積極控制,導致暫時無法接受白內障手術。

既然白內障仍有治療、改善視力的可能,就很難認定視力已經達到保單所稱的永久失明。

所以即使已經治療超過6個月,

甚至視力真的低於0.02,

也不代表一定符合失能理賠標準。

保險所說的失能,不一定只看你現在有多嚴重。

還可能要看你有沒有接受合理、積極的治療,以及治療後是否仍然無法恢復。

所以治療超過6個月不是自動取得失能理賠的門票。

要看治療之後,這個狀態是不是已經固定,而且沒有合理的改善可能。

臺灣屏東地方法院 110 年度保險字第 3 號民事判決 
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