健保署查到診所有虛報醫療費用，可以直接把過去幾年的申報金額按比例放大，再扣住診所600多萬元不付嗎？
診所遭查獲38名病人的虛報情形，經審議後認定虛報31萬5343點，診所也因此被終止特約。
但健保署進一步把103年至108年間特定5項醫令的申報費用3142萬餘元抓出來，再依查獲案件中這5項醫令占違規金額約7成，直接推算診所整體虛報金額高達2,199萬餘元，並據此扣住已核定應支付的醫療費用621萬9759元。
最高行政法院認這樣不對。健保署當然可以抽樣審查，問題是法律已經規定隨機抽樣可以等比例回推，立意抽樣不能回推。
健保署是鎖定特定醫令代碼查核，並不是隨機抽樣。既沒有逐筆查證，也沒有提出其他可以證明剩餘申報同樣存在虛報的合法推估方法，就不能只因為已查到的案件中有7成落在這些醫令，就倒推出多年來7成都有問題。
而且健保署已經查明、起訴的虛報範圍只有31萬餘點，這不代表其餘2000多萬元也當然存「應扣減、應核扣的債權。
行政機關可以抽查，但抽查結果能不能放大到全部，仍然要有法律依據、正確抽樣方法與證據。查到一部分違規，不等於可以把全部都當成違規。
最高行政法院113年度上字第720號
但健保署進一步把103年至108年間特定5項醫令的申報費用3142萬餘元抓出來，再依查獲案件中這5項醫令占違規金額約7成，直接推算診所整體虛報金額高達2,199萬餘元，並據此扣住已核定應支付的醫療費用621萬9759元。
最高行政法院認這樣不對。健保署當然可以抽樣審查，問題是法律已經規定隨機抽樣可以等比例回推，立意抽樣不能回推。
健保署是鎖定特定醫令代碼查核，並不是隨機抽樣。既沒有逐筆查證，也沒有提出其他可以證明剩餘申報同樣存在虛報的合法推估方法，就不能只因為已查到的案件中有7成落在這些醫令，就倒推出多年來7成都有問題。
而且健保署已經查明、起訴的虛報範圍只有31萬餘點，這不代表其餘2000多萬元也當然存「應扣減、應核扣的債權。
行政機關可以抽查，但抽查結果能不能放大到全部，仍然要有法律依據、正確抽樣方法與證據。查到一部分違規，不等於可以把全部都當成違規。
最高行政法院113年度上字第720號
